公庫から事業資金融資を受けられた方
団信保険（事業資金融資）
死亡・所定の高度障がい状態になられた場合に保障
傷病名が3つ以上ある場合 告知事項（追加用）
書面申込み手続きの流れ
日本政策金融公庫からのお借入に書面契約を予定している方、および沖縄振興開発金融公庫からのお借入を予定している方は、書面でのお申込みとなります。
書面申込手続きのご案内
動画（3分40秒）
申込書兼告知書（事業資金）
債務弁済委託契約申込書（事業資金）のご記入例
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傷病名が3つ以上ある場合 告知事項（追加用）
- 告知事項（追加用）ダウンロードから必要部数を印刷し、記入のうえ「申込書兼告知書」と一緒にご提出下さい。
【ご留意事項】
- 必ず団体信用生命保険申込書兼告知書に添付してご提出ください。（後日の追加提出はできません）
- 必ず被保険者ご本人がご記入・ご署名ください。（消せるボールペンはご使用いただけません。）
- お客さま控えはございませんので、ご自身でコピーを取り保管してください。
- 確認欄へのチェックをお願いいたします。
- A法人記入欄
- 法人の方のみご記入ください。
- B個人・法人選択
- 個人・法人のいずれかに必ず○を付けてください。
- C［重要］記入日（告知日）
- 「申込書兼告知書」の記入日を必ずお書きください。
（この日を「告知日」といいます。）
※生年月日を記入しないよう、ご注意ください。 - D同意欄・確認欄チェック
- チェック欄（2箇所）に必ずチェックをしてください。
- E訂正署名
- 訂正箇所は二重線で抹消し、被保険者本人のフルネームを自署してください。
- F満年齢
- 記入日(告知日)現在の満年齢が68歳以上の方はお申込(ご加入)できません。
- G告知事項
- Ⓑの告知事項1、2、3の質問について、「いいえ」「はい」のいずれかを○で囲んでください。
また、いずれかで「はい」とお答えいただいた場合は、右欄Ⓒに進み、病名等や治療・投薬、入院、手術、症状経過等(ア)～(オ)すべての項目をご記入ください。
なお、告知事項Ⓑの3について「はい」とお答えいただいた場合は、右欄のⒸの(ア)または(オ)に「障がい内容」および「その原因」(例：交通事故)が分かるようにご記入ください。
注1) 指示・指導とは
- 医師の診察、検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることをいいます。
注2) 2週間以上にわたりとは
- 一連の病気やけがで、医師の診察・検査・治療（入院、療養、経過観察の指示・生活の指導を含みます。）や投薬を受け、転医、転科を含め、初診から終診までの継続加療期間で、医師の管理下にあった期間をいいます。（実際の診療日数ではありません。）
- 過去3年以内に初診日が含まれていない場合でも、継続・加療期間が3年以内に含まれている場合は、告知が必要です。また、2週間分以上の薬を処方された場合でも、「2週間以上にわたり投薬を受けたこと」に該当します。
- Ⓑの告知事項1、2、3の質問について、「いいえ」「はい」のいずれかを○で囲んでください。
- H病気やけがについて
- 【病名について】
以下の例のように正確にご記入ください。
（例）
×ヘルニア → ○腰椎椎間板ヘルニア
×アレルギー → ○アレルギー性皮膚炎
×ポリープ → ○大腸ポリープ
×皮膚病 → ○湿疹
×前立腺 → ○前立腺肥大
×肝炎 → ○慢性C型肝炎
【傷病名が複数ある場合】
Ⓒ（ア）に記入した傷病名それぞれについて、以下（イ）～（オ）まですべてご記入ください。
（入院・手術の有無も必ずご記入ください。）
〈ご参考〉
〔良い例〕
2つの病名について別々に記入
〔悪い例〕
2つの病名について一緒に記入
- 「病気」や「けが」が3つ以上ある場合は、「告知事項（追加用）」をご使用ください。
- I高血圧症、糖尿病、肝臓に関する病気
- Ⓒ(ア)で「高血圧」「糖尿病」「肝臓に関する病気」を記入された方は最近の検査値をご記入ください。
告知欄Dのご記入について
【ご注意】「高血圧症」・「糖尿病」・「肝臓に関する病気」以外の方はⒹに記入しないようご注意ください。
〈ご参考：「高血圧症」の記入例〉
※最近の血圧値の最高と最低をご記入ください。
※最高血圧値と最低血圧値を逆に記入しないようご注意ください。
〈ご参考：「糖尿病」の記入例〉
※ . (小数点) が正しい位置になるようにご記入ください。（A）
※HbA1c値を計測していない場合には最近の空腹時血糖値をご記入ください。
※「なし」「あり」のいずれかに必ず○をご記入ください。（B）
〈ご参考：「肝臓に関する病気」の記入例〉
申込書兼告知書（事業資金）
債務弁済委託契約申込書（事業資金）ご提出にあたっての留意事項
※この「申込書兼告知書」「債務弁済委託契約申込書」は、団体信用生命保険への加入にあたってご提出いただく、重要な書類です。公庫の借用証書と同時にご提出ください。
正しく告知いただくためにご確認ください。
以下の場合は告知不要です。
- 医師による治療として処方されたものではなく健康増進のための市販のビタミン剤の服用
- 歯科医師による虫歯の治療
- 完治している風邪
- 色覚異常
- ワクチン接種
- 記入日（告知日）を含め「被保険者ご本人記入欄」は必ずご自身がもれなくボールペンにてご記入ください。（消せるボールペンはご使用いただけません。）
- 記入日（告知日）（「申込書兼告知書」の記入日）現在の健康状態等について、正確にもれなくご記入ください。
よくあるご質問
Q.9「申込書兼告知書」に記入していますが、告知事項の病気が3つ以上ある場合はどのようにすればよいですか？
・書面申込の場合は、協会ホームページの「書面での申込手続き（申込書の記入例）」の画面にある「『告知事項（追加用）』ダウンロード」から必要部数を印刷し、記入のうえ「申込書兼告知書」と一緒にご提出ください。
・ネット申込の場合は、告知事項は3つまで入力可能です。4つ以上の場合は、フリー入力欄に4つ目以降の告知をご入力ください。